All I know about MEN2b: Ganglioneuromatoosi

Tämä on ensimmäinen osa postaussarjaa, jossa pureudun tarkemmin MEN2b:n osa-alueisiin. Eli siihen, millaisia sairauksia tähän oireyhtymään kuuluu. En kirjoita tätä vain teille vaan myös itselleni, sillä etenkin tämän ensimmäisen aiheen - ganglioneuromatoosin - osalta kaikki saatavilla oleva tieto on tarpeen. En takaa tiedon oikeellisuutta, joten käytäthän alkuperäisiä lähteitä jos viittaat tekstiin. Täydennän tätä tekstiä jos löydän lisää tietoa. Lähdeluettelo lopussa.

Mitä ganglioneuroomat ovat?

Ganglioneuroomat ovat hyvänlaatuisia suoliston hermoston kasvaimia. Ne ovat lähtöisin hermokudoksesta ja johtavat suoliston hermoston normaalin toiminnan häiriintymiseen. Ganglioneuroomat jaetaan kolmeen alaryhmään (Matthews ym. 2013): 

1. Yksittäiset polyyppimaiset ganglioneuroomat suoliston limakalvolla ja limakalvonalaiskerroksessa, yleensä oireettomia
2. Ganglioneuromatous polyposis: useita pieniä limakalvopolyyppejä tyypillisesti paksusuolessa ja ohutsuolen loppuosassa; voivat ahtauttaa suolen ja aiheuttaa verenvuotoa
3. Diffuusi ganglioneuromatoosi*: ilmenee suolen limakalvonalaisen kudoksen ja suolen lihaskerrosten välisten hermopunosten hyperplasiana sekä ganglioneuromatoosikudoksen tunkeutumisena suolen seinämään. Suolen seinämä paksuuntuu, limakalvonalainen kudos on epätasaista ja suoleen voi tulla ahtauma. Tyypillisesti paksusuolessa ja ohutsuolen loppuosassa, mutta voi ilmetä missä tahansa suoliston osassa. *Lähteestä riippuen diffuusi ganglioneuromatoosi, suoliston ganglioneuromatoosi, diffuusi suoliston ganglioneuromatoosi

Näistä kolmesta alaryhmästä diffuusi ganglioneuromatoosi esiintyy tyypillisesti MEN2b -oireyhtymän yhteydessä, mutta sitä tavataan myös osana neurofibromatoosi tyyppi 1:stä ja PTEN -mutaation aiheuttamaa Cowden -oireyhtymää (Matthews ym. 2013, Gfroerer ym. 2017). Ainakin MEN2b:n yhteydessä sairaus käsittää koko ruuantulatuskanavan, ei ainoastaan suolistoa (Schäppi ym. 2013). Tähän viittaa myös se, että MEN2b -potilailla esiintyy nielemisvaikeuksia, joiden arvellaan johtuvan ruokatorven ganglioneuroomista (Gibbons ym. 2016). 

Mistä oireet johtuvat?

Diffuusi ganglioneuromatoosi johtaa ensisijaisesti paksusuolen seinämän normaalin jäntevyyden menetykseen (Gfroerer ym. 2017). Se johtaa paksusuolen laajenemiseen ja venymiseen, divertikkeleiden muodostumiseen, normaalin liikkeen lakkaamiseen ja lopulta megakooloniin. Diffuusi ganglioneuromatoosi aiheuttaa myös suolen seinämän paksuuntumista, mikä entisestään heikentää suolen kykyä liikkua ja voi johtaa suolitukoksen kaltaiseen tilanteeseen. 

Diffuusin ganglioneuromatoosin aiheuttamia oireita ovat mm. 

• suoliston virheellinen motiliteetti (suoliston hermosto ei toimi normaalisti)
• vatsan voimakas turvotus 
• ummetus 
• ripuli 
• paksusuolen laajentuminen ja megakoolon 
• vatsakipu 
• epämukava tunne vatsassa 
• ilmavaivat 
• suolen tukkeuman kaltainen tilanne ilman varsinaista tukosta (pseudo-obstruktio) 
• divertikuloosi 
• närästys 
• oksentelu 
• painon lasku 
• lapsen painon ja kasvun jääminen alle ikätason normaaliarvojen
• feeding intolerance (hyviä suomennosehdotuksia otetaan vastaan)
  (Gfroerer ym. 2017 ja Schäppi ym. 2013)

Eteneekö diffuusi ganglioneuromatoosi?

Etenee. MEN2b -potilaiden osalta näyttää olevan vaihtelua siinä, milloin vaikeat oireet kehittyvät (Gfroerer ym. 2017). Joko ne ilmenevät varhaislapsuudessa ollen siten ensimmäinen merkki MEN2b -oireyhtymästä tai sitten vasta aikuisuudessa. Lähes kaikki ko. tutkimuksessa olleet potilaat ilmoittivat vaikeita ruuansulatuskanavan oireita olleen 18 ikävuoteen mennessä. Vaikka diffuusi ganglioneuromatoosi alkaa tyypillisesti paksusuolesta, se voi ilmetä ja uusia minne tahansa ruuansulatuskanavassa (Matthews ym. 2013).

Miten diffuusia ganlioneuromatoosia hoidetaan?

Diffuusi ganglioneuromatoosi on  pahimmillaan oireistoltaan invalidisoiva, ennusteeltaan huono ja hoitovaihtoehtoja on niukasti (Schäppi ym. 2013). Koska vaste lääkehoidoille on heikko, stantardihoitona käytetään sairaan suolen osan poistoa leikkaamalla (Matthews ym. 2013). Sairauden uusiutumisriskin vuoksi leikkaushoitoa on kuitenkin harkittava huolellisesti ja poistettava mahdollisimman vähän suolta, jotta potilaalle ei tule lyhytsuolisyndroomaa. Koska vika on suoliston hermostossa, ei ruokavaliomuutoksilla useinkaan saavuteta kovin hyvää vastetta.

No entä se Somatuline?

"Kokeillaan kun ei mitään muuta keksitä enää". Eikä tietoa somatostatiinin analogien, lanreotidin tai okreotidin, käytöstä diffuusin ganglioneuromatoosin hoidossa käytännössä löydy. Törmäsin vain yhdessä tapausselotuksessa mainintaan okreotidista (Rosenfeld 2019): 

• Somatostatiinin analogin käytöstä diffuusin ganglioneuromatoosin oireiden hoidossa löytyi yksi viite. Tapausselotuksen potilaalle oli annettu okreotidiä ja siitä oli ollut vain vähän hyötyä, eikä hoitoa voitu jatkaa kun potilas ei sietänyt lääkehoitoa. Potilas joutui lopulta parenteraalisen ravitsemuksen varaan. Potilaalta oli siis poistettu pariin kertaan sairasta suolta, tehty ohutsuoliavanne, kokeiltu lukuisia suolen toimintaa vilkastuttavia lääkeaineita (saatu aikaan vain lisää sairaanloista liikettä suoleen, ei hyötyä) ja ruokavaliomuutoksia, mutta aina vain hänen suolistonsa reagoi ruokailuihin voimakkaalla turvotuksella ja kivulla. Potilaalle oli kehittynyt diffuusin ganglioneuromatoosin vaikein seuraus, krooninen pseudo-obstruktio. Oireet vaikeutuivat niin paljon, että potilas oli lopulta aliravittu kun ei kyennyt syömään riittävästi. Parenteraalinen ravitsemus aloitettiin ja se korjasi potilaan ravitsemustilan sekä helpotti oireita. Tällä potilaalla diffuusi ganglioneuromatoosi oli PTEN -mutaation aiheuttama.

Lähdeluettelo:

Gibbons D, Camilleri M, Nelson A ja Eckert D: Characteristics of chronic megacolon among patients diagnosed with multiple endocrine neoplasia type 2B. United European Gastroenterology Journal Vol. 4(3) 449–454, 2016. DOI: 10.1177/2050640615611630

Gfroerer S, Theilen TM, Fiegel H, Harter P, Mittelbronn M ja Rolle U: Identification of intestinal ganglioneuromatosis leads to early diagnosis of MEN2B: role of rectal biopsy. J Pediatr Surg. 52(7):1161-1165, 2017. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2016.10.054. 

Matthews M, Adler B, Arnold M, Kumar S, Carvalho R ja Besner G: Diffuse intestinal ganglioneuromatosis in a child. J Pediatr Surg. 48(5): 1129–1133, 2013 doi:10.1016/j.jpedsurg.2013.03.066. 

Rosenfeld EH, Chumpitazi BP, Castro E, Naik-Mathuria B: Diffuse Intestinal Ganglioneuromatosis Causing Severe Intestinal Dysmotility in a Child With a PTEN Mutation. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 68(2):e35-e37, 2019. doi: 10.1097/MPG.0000000000002072. 

Schäppi MG, Staiano A, Milla PJ ym.: A Practical Guide for the Diagnosis of Primary Enteric Nervous System Disorders. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 57(5):677-86, 2013. doi: 10.1097/MPG.0b013e3182a8bb50.